警钟！国电宁夏石嘴山发电有限责任公司“5.26”输煤系统人生死亡事故报告

国电宁夏石嘴山发电有限责任公司现有装机4X330MW机组，输煤系统主要由10段24条皮带机、2台碎煤机、2台滚轴筛、2台斗轮机、8台叶轮给煤机、2台电子皮带秤、4台头部伸缩装置、36台犁煤器等组成，系统采用集中程序控制，可在输煤程序室通过上位连接程序控制，实现输煤系统设备程序启停，也可就地启停设备，在汽车卸煤沟和火车卸煤沟下，各装有2条皮带机，每条皮带机上各装有2台给煤量可调的叶轮给煤机。#1甲、乙皮带机和#3甲、乙皮带机的头部装有二工位和三工位的头部伸缩装置，用于输煤甲、乙系统的交叉切换，煤场设备有2台斗轮堆取料机，用于汽车、火车来煤的堆料储存和煤场取料。

2017年5月26日发电二部燃运四班上白班。10:03就地值班员赵某某、朱某某接到程控主值徐某某通知，进行甲系统实煤校验工作，需要将#1乙带工位头由“甲工位”切换至“乙工位”。在操作#1乙工位工程中有三组滑动托辊组脱落，停止操作并联系检修处理，此时#1乙带工位头一部分处于通#2乙带落煤管上方，一部分处于#2甲、乙皮带中间部位，因#1乙带甲工位到位信号被强制，上位机显示工位为甲工位，因#5甲皮带上部有积煤，实煤校验试验未进行。

14:00发电二部燃运五班接班，运行方式为乙系统检修退备，甲系统运行。14:20配合热控设备管理部做甲皮带秤试验校验，停运甲系统供煤，14:40许可甲皮带秤实煤校验电气二种票后，开始进行甲皮带秤实煤校验，16:20甲皮带秤校验工作结束。14:35燃灰设备管理部燃检班办理“有限输煤#1乙带更换托辊”工作票，14:50运行班长李某某许可此项工作，16:10检修工作结束，程控值班员郭某某用对讲机通知吕某某（死者）恢复#1乙带安全措施，并将#1甲带由“甲工位”切换至“乙工位”。16:30吕某某（死者）汇报“#1乙带现场检修人员已撤离，控制电源已送上、#1甲带已由甲工位切换至乙工位”。

16:40启动甲、乙系统，按照掺烧方案要求启动汽车沟#0甲、乙带，给四台机组各仓配煤。18:31参照掺烧方案要求启动火车沟#1乙带，与汽车沟掺配上煤，启动前安排值班员李某某检查后汇报正常。18:32 #2乙带发“拉绳事故跳闸”信号，#2乙皮带跳闸，程控值班员正在检查时，#2甲皮带也发“拉绳事故跳闸”信号，#2甲皮带跳闸。就地值班员王某某检查发现#2带尾部中间楼梯过道堵煤严重，向班长李某某进行了汇报，班长向部门专责毕某某汇报：“现场#2带尾部撤煤”，专责毕某某问：“撤煤多不多，是否影响上煤？”李某某汇报：“大约两三吨”。

班长李某某安排程控值班员郭某某通知输煤各岗位值班员到#2带尾部集合，18:40左右班组人员（共6人）到达。李某某将积煤情况向值班员进行了说明。并告知各值班员：“由于积煤区域空间狭窄，在进行清理作业时要选择好脚下位置。防止滑倒摔伤，使用工器具时，保持必要的安全距离，防止发生工器具碰撞伤人事件。”布置完工作后，李某某断开#2甲带控制电源并挂“禁止合闸”牌，同时就地做好“拉绳”保护，班组人员开始清理积煤。

19:32值长李某某告知程控值班员郭某某，准备就地启动#2甲带，并确认清理人员已全部离开现场后，李某某送#2甲带控制电源，将就地控制箱开关投至就地，打三次设备预启铃后，就地启动#2甲带。#2甲带发生轻微转动后未能启动，李某某立即停止#2甲带运行，断开#2甲带控制电源并挂“禁止操作”牌，同时就地做好“拉绳”保护后，继续组织清煤。

20:22左右班长李某某在#2甲、乙带中间清理回程皮带下部积煤时，从#2甲皮带与支架间发现吕某某在#2甲带靠北墙侧尾部滚筒防护栏处，将上半身探入回程皮带与滚筒间，右手持弯曲的钢筋清理滚筒下部积煤，李某某立即向吕某某（死者）喊话让其马上撤出，就在此时，皮带与滚筒下部的积煤清理松动，#2甲带沿输煤正常运行方向串动，带动尾部滚筒转动，将正在清理积煤的吕某某挤在回程皮带和尾部改向滚筒间，受皮带弹性张力左右，皮带回弹，造成二次挤压，将吕某某上半身（右侧肩部至腹部）挤压在滚筒下。班组立即组织进行施救，同时拨打120、119进行救援求助，汇报部门副主任林某，并通知燃灰设备管理部吴某某，要求割断皮带队对被困人员进行施救。20:35班组人员自行将皮带横向割断后将吕某某拉出，就地进行心肺复苏施救；20:50左右救护车到达现场送往医院抢救，至23:00经抢救无效死亡。

（三）应急处置经过

发生事故后，发电二部副主任林某向安健环部主任吴某某汇报，吴某某将事故向公司领导汇报，公司领导第一时间赶到现场，立即启动应急预案，成立应急指挥机构。一方面组织对受伤人员进行抢救，安排专人严格保护事故现场；另一方面立即向上级公司、地方安监局、公安局和国家能源局西北监管局汇报。同时按照应急预案分工，组成设备抢险，安全保卫、通讯保障、善后安置、事故调查五个小组，召集会议、安排部署安全生产，事故调查及相关善后事宜。分公司领导连夜赶到现场了解情况，国电电力、集团公司安全部领导也随后赶到公司，指导开展事故调查等相关工作。

（一）跑煤原因分析

5月26日16:10，输煤五班在结束“有限输煤#1乙带更换托辊”工作票，恢复措施时，程控值班员郭某某没有安排做恢复措施的吕某某查#1乙带工位现场实际位置，吕某某也没有检查#1乙带工位头现场实际位置。此时，#1乙带工位头一部分处于通#2乙带落煤管上方，一部分处于#2甲、乙带中间部位，未见任何人操作。18:31启动#1乙带上煤时，由于#1乙带工位位置不正确，造成一部分煤通过#2乙带落煤管经#2乙皮带输送，一部分煤直接掉落至#2甲、乙皮带中间楼梯台阶上，造成#2甲、乙皮带中间大量积煤。

（二）#2乙、甲皮带先后发“拉绳事故跳闸”信号并跳闸的原因

由于#1乙带工位未到位，造成#2甲、乙皮带尾部煤斗中间通道处大量落煤，并直接落在#2乙、#2甲带拉绳开关上，造成#2乙、甲带“拉绳事故跳闸”保护动作，相继跳闸。

（三）#2甲带产生瞬间位移的原因

#2甲带尾部滚筒和皮带之间有大量积煤，使皮带卡涩，最后卡住。因主动轮装有逆止装置，使得上部皮带保持很大的张力状态，当工作人员将滚筒与皮带之间夹煤逐步清理出来后，卡涩力减小，由于上部皮带张力作用加重锤作用，皮带沿输煤正常运动方向窜动，带动尾部滚筒转动，将工作人员挤压在尾部滚筒下，事后根据监控录像，现场估测，皮带位移量约为1.1米。

（四）发生人身伤害的原因

直接原因：

当事人风险意识差，安全意识淡薄，在清理积煤工作中严重违章，擅自将身体探入设有“禁止跨越”明显标志的安全网内，清理皮带与滚筒之间的积煤。

间接原因：

1、清理积煤过程中，班组安全组织不力，未设置专门的安全监护人员，未及时发现和制止吕某某的违章作业。

2、运行部门日常管理不到位，输煤运行人员安全意识淡薄，责任心差，工位头到位信号被强制，无法显示真实工位头信号；工作票结束后，运行人员未及时将二工位头部伸缩装置恢复到正常工位；运行值班员设备启动前检查不到位，对设备工位不正常的情况没有及时发现，成为人员伤害的诱因。

3、清煤作业安全措施不完善，在地面积煤过高安全防护网失效，存在人员可能将身体探入的情况下，没有及时采取其他有效安全防护措施；清理滚筒积煤时，未能辨识出皮带可能突然转动带来的风险，未采取防止皮带突然转动的安全制动措施。

1、各级管理人员安全生产责任制落实不到位。公司管理人员对输煤运行存在的问题没有及时发现和纠正，部门管理人员标准不高，要求不严，管理不规范，班组管理人员对制度落实不到位，执行不认真。

2、预控措施执行不到位。没有严格落实《燃料运行各类事故防范措施》，《输煤系统危险点控制措施》严重执行不到位，未按要求进行安全监护。

3、事故教训吸取不深刻。未深刻吸取山东石横电厂“3.18”人身伤亡事故教训，安全隐患排查不到位，没有做到举一反三，防止同类型事故发生。

4、人身风险分析预控工作执行不到位。对作业过程中可能存在的风险不能全面辨识，在清理积煤工作时，对积煤过高造成安全防护网失效，清理滚筒和皮带间积煤时存在的风险未有效辨识，未能辨识出清理积煤时，皮带突然转动带来的风险。

5、生产管理制度未严格执行。在发生输煤系统跑煤造成#1、2甲、乙皮带被迫退出运行时，未按照生产汇报制度规定，如实向部门管理人员及当值值长汇报。

6、运行管理方面存在漏洞。交接班制度执行不严格，对#1乙带工位切换异常情况交接不清楚；巡回检查制度不到位；设备检修后验收把关不严，设备启动前检查执行不认真。直至设备启动前未发现#1乙带工位头不到位问题；重要操作监护制度执行不到位，输煤系统清煤工作未执行监护制度；运行中工位头到位信号长期强制，致使上位机工位头信号与现场实际位置不一致。

7、岗位安全教育培训不扎实。没有做到入脑入心，个人安全意识未得到提高。本次事故，在清煤作业时既存在组织管理违章，又存在员工行为违章。

1、严格落实各级人员安全责任制。尤其要狠抓运行管理人员的责任制落实。按照石电公司《各级人员的安全生产规定动作》要求加强日常安全监管，严格监督落实重要操作的监护到位制度。

2、梳理完善各项生产制度，重点对输煤、辅网等系统操作规程、系统图纸、保护逻辑、专项技术措施、安全措施等进行完善修订，并及时做好培训工作，严格监督落实，针对输煤系统积煤清理工作，必须制定可靠的安全专项措施。

3、深刻吸取此次事故教训，立即开展全公司范围内“百日”隐患大排查活动，重点对输煤系统进行彻底的隐患排查和治理工作，重点对安全防护设施、声光报警、制动装置、防护设施等进行全面排查，发现问题立即整改。

4、立即组织开展为期一个月的“安全生产大讨论活动”，重点学习行业系统内输煤系统、制粉系统事故案例，强化职工安全生产红线意识。

5、深入开展员工人身风险分析预控工作。严格按照集团公司《发电企业员工人身安全风险分析预控工作规定（试行）》要求，做到生产系统所有员工每人、每天和每项工作前进行安全风险分析预控；监理安全互保机制，工作组成员之间要建立安全互保结对子，确保操作行为始终处于安全状态。

6、强化运行管理，严格执行“两票三制”和运行管理制度，严肃运行值班纪律，重点针对输煤、辅网运行人员加强管理，做好对规程、制度、措施的有效落实和执行的监督检查。

7、立即开展反违章专项活动，建立违章查处的长效机制。按照“零容忍、严查处、硬考核”要求，针对输煤、辅网、外委工程等薄弱环节，加强违章查处的频次和力度，形成反违章的高压态势，切实规范现场作业人员的工作行为。

8、及时消除输煤系统存在的缺陷，对工位头到位信号进行改造，从锚定器再取一路工位头到位信号，确保锚定装置锚定到位后，皮带才能有启动允许。取消输煤运行人员在上位机强制到位信号段的手段。